ricerche e pubblicazioni - di Andrea Brugnera

Il problema della validità delle diagnosi psichiatriche

Pubblicato su Bentham Science

 

L'esigenza di delegare alla nosografia la comprensione dei disturbi abitualmente definiti mentali ha posto seri dubbi circa la corrispondenza fra i sintomi previsti per un disturbo e la realtà clinica di quel disturbo. Più in generale questo è l'antichissimo problema che la psichiatria si porta con sè da quando, in buona fede, ha confuso il catalogare con il comprendere. L'esigenza di collegare un preciso correlato patofisiologico al disturbo mentale è stato il diktat a cui la psichiatria ha dovuto obbedire per annoverarsi il titolo di scienza, ma la psicologia, con il suo ingresso, ha mescolato le carte. Il continuo interesse per il mondo inconscio e per le caratteristiche psicologiche specifiche di ognuno, ha cominciato a far vacillare il positivismo ottocentesco.

Da Freud in poi le cose sono cambiate, e l'accanimento verso una spiegazione causale deterministica del comportamento umano è mutato in uno sguardo che fa dell'osservazione la sua vera forza. Da qui numerosi problemi si sono dovuti affrontare, ed ancora oggi siamo ben lontani dall'averli risolti, se di soluzione si parla.
La necessità di raggruppare in una visione unica il problema del disagio mentale andava soddisfatta per numerosi motivi. Il primo fra tutti è stata indubbiamente la necessità di creare un linguaggio comune tra i professionisti, al fine di poter migliorare la condivisione dell'esperienza clinica. Il secondo motivo è stato anche di ordine economico, nel momento in cui l'amministrazione burocratica della cura implicava necessariamente l'etichetta. Nasce così il DSM, o meglio detto "Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali", vera e propria bibbia di tutto ciò che è “psi”.

Nato nel 1952, ed arrivato alla quarta edizione rivisitata del 2000, il manuale è opera dell'APA, tradotto in italiano “Associazione Psichiatri Americani”. Lo studio dell'evoluzione di questo manuale è un viaggio all'interno della cultura occidentale, che sfocia nella settorializzazione delle psicopatologie divise per durata, entità e fenomenologia. Dentro questo labirinto riscontriamo un ordine che esige rispetto per l'enorme lavoro svolto, ma ritroviamo anche una “nosologomania” che ha prodotto categorie diagnostiche puramente virtuali, non presenti nella realtà. Il caso del Disturbo d'Ansia Generalizzata rimane un protagonista assoluto di questa ossessione diagnosticante; catalogare una persona con un disturbo, per altro descritto in maniera molto vaga, sembra in qualche modo rassicurarci tutti.

L'esigenza di produrre ricerca scientifica, indispensabile a muovere l'economia di questa professione, rimane in ultima analisi uno dei fondamenti della disciplina stessa. La ricerca è indispensabile per migliorare la qualità di vita dell'uomo, per agevolare l'evoluzione della nostra specie e per comprendere meglio quale sia il modo migliore di agire. Per "agito" si intende ora la miglior soluzione terapeutica da applicare ad un disagio, perchè il trattamento dovrebbe essere il vero ed ultimo auspicio della psicologia clinica e della psichiatria. Ciò che questo lavoro vuole sottolineare è proprio questo aspetto, ossia quello di far riflettere noi clinici sull'utilizzo più consapevole degli strumenti che noi stessi ci siamo forniti.

Il disturbo d’ansia generalizzata: esistono sintomi specifici?

Questo è un breve riassunto che vuole in poche parole descrivere il lavoro che è stato fatto in uno studio effettuato presso il comune di Sesto Fiorentino, argomento della tesi di laurea del dott. Brugnera Andrea.

ansia depressione

Inizialmente il disturbo d'ansia generalizzata è stato definito una delle due componenti delle nevrosi d'ansia, dove all'estremo opposto sarebbe stato presente il panico.
Gli individui che soffrono del disturbo d'ansia generalizzata (DAG), anche se come vedremo più avanti, di disturbo vero e proprio è difficile parlare, sono agitati, irrequieti e apprensivi, pensano frequentemente a eventi come incidenti, malattie importanti, alla perdita del controllo di sé o addirittura alla propria morte.
Altri aspetti psicologici che sono associati a questo quadro sintomatologico sono l'impazienza, l'irritabilità, a volte gli scoppi d'ira, le continue rimuginazioni riguardo a pensieri o eventi passati e in particolar modo futuri che possono facilmente provocare insonnia, distraibilità, mancanza di energia.
Il disturbo è caratterizzato da uno stato emotivo a contenuto spiacevole che, simile alla paura, si manifesta come reazione a situazioni pericolose o potenzialmente dannose. Un elemento che differenzia notevolmente l’ansia dalla paura è la sproporzione rispetto allo stimolo esterno che provoca la reazione.
L'ansia è un emozione che anticipa il pericolo e si accompagna ad un aumento della vigilanza e all'instaurarsi di un complesso meccanismo fisiologico di allarme. L'ansia patologica si caratterizza come una risposta inappropriata a preoccupazioni relative all'ambiente la cui conseguenza principale è rappresentata da un'alterazione delle normali capacità individuali. Per una chiara comprensione della sindrome ansiosa non si può non dedicare un po' d'attenzione ai fattori di rischio.
I soggetti adulti affetti da disturbi d’ansia riportano frequentemente un’infanzia traumatica, spesso caratterizzata da scarso supporto da parte dei genitori e da un’elevata frequenza di divorzi o separazioni dei genitori. Anche una storia di abusi sessuali durante l’infanzia si associa ad una frequenza molto elevata di disturbi ansiosi nell’età adulta.
Per quanto riguarda più specificatamente il DAG, nella genesi del disturbo è stata segnalata l’importanza di alcuni fattori ambientali, in particolare eventi negativi come, ad esempio, la perdita di persone significative in età infantile. È stata, inoltre, ipotizzata l’esistenza di una predisposizione individuale al disturbo, connessa ad una struttura di personalità con tratti dipendenti. Spesso, ricostruendo la vita delle persone affette da DAG si scopre che in passato hanno sofferto di episodi depressivi o che da adolescenti hanno avuto sporadici attacchi di panico.
In particolar modo vi sono tre fattori di rischio che sono stati individuati come particolarmente significativi a scatenare una sintomatologia e di tipo ansiosa persistente (DAG). Gli elementi che costituiscono i principali fattori di rischio sono: problematiche perinatali, una psicopatologia genitoriale comune e caratteristiche di personalità che si predispongono all'ansia. Per quanto riguarda le avversità perinatali è doveroso precisarne almeno la natura: si sta alludendo alle tre dimensioni del maltrattamento (negligenza, abuso fisico, abuso sessuale) e alle tre tipologie di perdita (morte dei genitori, divorzio dei genitori, separazioni a lungo termine).
In secondo luogo i disturbi che possono essere in comune coi genitori o almeno nella storia di quest'ultimi, possono essere, oltre al DAG e all'episodio depressivo maggiore anche il disturbo di panico, il disturbo di personalità antisociale ed infine dipendenza da alcol o droga.

 

ansia depressione3

Per quanto concerne la personalità predisponente ci si riferisce a dimensioni di nevroticismo, estroversione, e apertura agli eventi. La maggior parte degli eventi di vita verificatesi nell'infanzia qui considerati sono state associate ad un significativo aumento del rischio di successivi DAG.
Le frasi che caratterizzano questi soggetti sin dal primo colloquio con il medico, quali ad esempio: “sono nervoso da sempre, mi preoccupo di tutto” sottolineano l'incapacità di fornire una collocazione precisa all'esordio del disturbo. Infatti il DAG è descritto da chi ne soffre non tanto come un vero e proprio disturbo, distinto nelle sue manifestazioni fenomenologiche e riconoscibile sempre da sintomatologie specifiche, quanto più uno stile di vita, un tratto di personalità con il quale imparare a convivere.
Non sono pochi i pazienti che fanno risalire all'infanzia le prime manifestazioni, sostenendo di essere nati ansiosi. Di solito l'età di insorgenza del DAG è da collocarsi intorno ai 16-20 anni: tuttavia le modalità di esordio della fenomenica ansiosa del DAG, a differenza di ciò che avviene per gli attacchi di panico, appaiono sfumate e poco definite. Solo se stimolato da un preciso ricordo, il paziente identificherà come primi segnali del DAG le notti insonni trascorse col batticuore alla vigilia di un esame scolastico o di una competizione agonistica.
Egli tenderà inoltre a collegare l'inizio dei suoi malesseri ad eventi psicosociali lontani nel tempo (matrimonio, attività lavorativa, nascita dei figli) o ad esperienze vissute come persistente fonte di stress. Queste ultime osservazioni fanno pensare all'ansia generalizzata come ad una condizione di peculiare vulnerabilità biologica le cui manifestazioni si presentano quando l'individuo si trova ad affrontare situazioni di maggiore responsabilità e coinvolgimento emotivo. Tale predisposizione sarebbe aggravata dalla presenza di esperienze negative, lutti o perdite di persone care, sopratutto in età formativa. Il DAG quindi presenta un decorso che non è comparabile agli altri disturbi d'ansia: mentre la maggior parte delle altre psicopatologie ansiose si sviluppano prima dell'età dei 20 anni, i tassi di prevalenza per il DAG negli adolescenti e nei giovani adulti sono generalmente più bassi e vanno ad aumentare con l'età.
In questo studio si è approfondito la sintomatologia specifica del DAG mettendola a confronto con altre psicopatologie importanti come l'episodio depressivo e il disturbo panico, scoprendo quanto in realtà, da un punto di vista fenomenologico, un ansia persistente è presente in tutti questi disturbi. Da qui la necessità di rivedere il concetto di ansia come malattia da etichettare. Sviluppare una riflessione sulla possibilità di modificare l'accezione negativa del termine "ansia" potrebbe prevenire la stigmatizzazione di chi la esperisce. Allo stesso tempo questo lavoro non trascura l'idea dell'esistenza di un'ansia veramente patologica che necessita di un trattamento, bensì suggerisce l'idea di poterne cambiare la definizione.

Dr. Andrea Brugnera, Psicologo riceve a Conegliano Veneto, Treviso